Impulsywność w zaburzeniach psychiatrycznych – mechanizmy i metody leczenia

Czym jest impulsywność i jak ją ocenić?

Impulsywność jest złożoną i dynamiczną domeną, która kształtuje ludzkie podejmowanie decyzji i zachowanie. Charakteryzuje się skłonnością do szybkiego działania bez namysłu w odpowiedzi na wewnętrzne i zewnętrzne bodźce, z niewielkim lub żadnym uwzględnieniem możliwych konsekwencji. Taka tendencja naturalnie prowadzi do ryzykownych lub nieprzystosowawczych zachowań, ignorujących długoterminowe skutki. W ramach eksploracji różnych elementów składających się na impulsywność, kluczowe cechy obejmują problemy z odraczaniem gratyfikacji, zarządzaniem natychmiastową reakcją i zaangażowaniem w długoterminowe cele. Chociaż klasycznie impulsywność kojarzona jest z zaburzeniami takimi jak zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i zaburzenia związane z używaniem substancji (SUD), obecnie rozumiana jest również jako cecha transdiagnostyczna, występująca w wielu zaburzeniach psychiatrycznych.

Neurobiologiczne podstawy impulsywności obejmują złożone interakcje między różnymi obszarami mózgu, które regulują funkcje wykonawcze, regulację emocjonalną i przetwarzanie nagrody. Kora przedczołowa, a w szczególności kora oczodołowo-czołowa (OFC), odgrywa kluczową rolę w procesach podejmowania decyzji i kontroli hamującej. Strukturalne i funkcjonalne nieprawidłowości w OFC są konsekwentnie obserwowane w zaburzeniach charakteryzujących się impulsywnością, takich jak zaburzenie osobowości z pogranicza (BPD). Dodatkowo, brzuszne prążkowie aktywuje się w przewidywaniu nagrody, podczas gdy ciało migdałowate sygnalizuje odpowiedzi emocjonalne, włączając oba obwody w mechanizmy impulsywności.

Badania neuroobrazowe wykazały, że impulsywność jest związana ze zmniejszoną objętością istoty szarej w przedniej części zakrętu obręczy oraz nieprawidłowościami w obwodach dopaminergicznych między obszarami przedczołowymi i podkorowymi. Tego typu dowody wskazują, że impulsywność może być konsekwencją zaburzonej odgórnej kontroli hamującej przy zwiększonej wrażliwości na oddolne procesy nagrody, które są wspólne dla różnych zaburzeń psychiatrycznych.

Behawioralnie, impulsywność można konceptualizować w kilku wymiarach, w tym impulsywność motoryczna (działanie pod wpływem impulsu), impulsywność uwagowa (trudność w utrzymaniu skupienia) i impulsywność poznawcza (podejmowanie złych decyzji). Są one oceniane za pomocą narzędzi takich jak Skala Impulsywności Barratta (BIS) dla samooceny impulsywności oraz zadań behawioralnych, takich jak Stop-Signal Task (SST) do pomiaru hamowania motorycznego. BIS-11 jest narzędziem samooceny mierzącym trzy aspekty impulsywności: motoryczną (działanie bez myślenia), uwagową (trudność w skupieniu się) i brak planowania (brak myślenia zorientowanego na przyszłość). Chociaż nie istnieje uniwersalny punkt odcięcia, wyższe wyniki wskazują na większą impulsywność. SST ocenia hamowanie odpowiedzi, przy czym niższy czas reakcji sygnału stop wskazuje na upośledzoną kontrolę impulsów. Wyniki te są również przydatne do pomiaru słabej kontroli impulsów, definiowanej jako niezdolność do opierania się impulsom lub hamowania nieodpowiednich zachowań, często prowadzących do negatywnych konsekwencji społecznych, prawnych lub finansowych.

W przeciwieństwie do miar samooceny, które opierają się na pamięci jednostki o tym, co zrobiła, zadania behawioralne dostarczają empirycznych dowodów na impulsywność w działaniu. Jednak heterogeniczność ekspresji impulsywności w różnych zaburzeniach sprawia, że zarówno ocena, jak i interpretacja są trudne. Na przykład pacjenci z ADHD wykazują głównie impulsywność motoryczną, podczas gdy pacjenci z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji wykazują upośledzenie decyzyjne i zwiększoną wrażliwość na nagrody.

Jak impulsywność przekłada się na zaburzenia psychiatryczne?

Pomimo fundamentalnego wkładu w badania nad psychopatologią, impulsywność często jest pomijana w praktyce klinicznej, głównie ze względu na dominację specyficznych dla zaburzeń ram diagnostycznych, takich jak DSM-5. Takie tradycyjne ramy podkreślają odrębne zaburzenia, pośrednio nie uwzględniając procesów transdiagnostycznych, takich jak impulsywność, które przekraczają kategorie diagnostyczne. Aby naprawić ten deficyt, powstające ramy, takie jak Research Domain Criteria (RDoC) i Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP), zachęcają do podejść wymiarowych, które łączą wspólne cechy neurobiologiczne i behawioralne.

Impulsywność jest charakterystyczną cechą wielu zaburzeń psychiatrycznych, w tym BPD, choroby afektywnej dwubiegunowej (BD) i SUD, występując w różnych formach, które poważnie ograniczają zarówno zdolności funkcjonalne, jak i ogólną jakość życia. W BPD impulsywność jest związana z ryzykownymi zachowaniami, takimi jak nadużywanie narkotyków, samookaleczanie i skłonności samobójcze, które mają inne szeroko rozpowszechnione konsekwencje osobiste i społeczne. Cecha impulsywności ma wiele wymiarów, takich jak wymiar motoryczny (działanie bez refleksyjnego rozważania), wymiar poznawczy (złe podejmowanie decyzji) i wymiar emocjonalny (trudność w kontrolowaniu afektu). Te tendencje są często wyzwalane przez intensywne emocje i mają szeroki zakres konsekwencji osobistych i społecznych.

Impulsywność jest szczególnie intensywna w przebiegu epizodów maniakalnych w BD, w których występuje w formie impulsywnych, nieplanowanych zachowań ze zmniejszonym uwzględnieniem możliwych konsekwencji. Ta zwiększona impulsywność zwiększa tym samym hospitalizację, skłonności samobójcze i ciężkość choroby. Jednak badania pokazują, że impulsywność może utrzymywać się podczas depresyjnych i eutymicznych etapów, co wskazuje, że może być cechą charakterystyczną choroby. Impulsywność odgrywa rolę w rozwoju i utrzymywaniu używania narkotyków w SUD, najczęściej poprzez zmniejszoną kontrolę poznawczą i wrażliwość na nagrody. Charakteryzuje się brakiem premedytacji, brakiem wytrwałości, poszukiwaniem doznań i pilnością, które są odpowiedzialne za zachowania związane z poszukiwaniem substancji.

Poza tymi wskazaniami, impulsywność jest również ściśle związana z zaburzeniami odżywiania, szczególnie w przypadku zaburzenia z napadami objadania się, gdzie przyczynia się do okresów zmniejszonej kontroli nad jedzeniem. Ponadto, w przypadku uzależnień behawioralnych, takich jak patologiczny hazard, impulsywność wzmacnia szkodliwe wzorce behawioralne.

W BPD kilka podejść psychoterapeutycznych, tj. terapia schematów, terapia dialektyczno-behawioralna (DBT), Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) i terapia oparta na mentalizacji (MBT), okazało się skutecznych w zmniejszaniu impulsywnego zachowania i zwiększaniu kontroli emocjonalnej. Chociaż nie ma jeszcze farmakologicznego leczenia specjalnie zatwierdzonego dla BPD, wciąż powszechną praktyką jest stosowanie leków przeciwpsychotycznych, stabilizatorów nastroju i leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z BPD.

W BD stabilizatory nastroju, takie jak lit i leki przeciwpadaczkowe, są filarami terapii farmakologicznej, wraz z lekami przeciwpsychotycznymi. Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest podstawą w leczeniu SUD, kładąc nacisk na rozpoznawanie i zmianę niekorzystnego myślenia i zachowania związanego z używaniem substancji. Zarządzanie przypadkami (CM) to podejście, które oferuje konkretne nagrody za pożądane zachowania, takie jak abstynencja od substancji, i okazało się skuteczne w poprawie zmiany behawioralnej u osób z SUD. Terapie farmakologiczne dla SUD różnią się w zależności od substancji. Niemniej jednak, nadal nie ma wystarczająco silnych dowodów na farmakologiczne leczenie impulsywności.

Podkreślenie tego konkretnego obszaru i domeny może mieć istotne znaczenie, biorąc pod uwagę jej charakter transdiagnostyczny i udział w zaburzeniach, które są powszechne, a także oparte na wynikach. Ponadto, farmakoterapie wykorzystujące psychostymulanty, takie jak metylofenidat (MPH), są powszechne w leczeniu ADHD. MPH okazał się skuteczny w poprawie różnych aspektów ADHD, ze szczególnym uwzględnieniem impulsywności. Ta skuteczność wzbudziła zainteresowanie badaniem MPH w leczeniu innych zaburzeń, a mianowicie tych, w których impulsywność jest główną cechą, w tym BPD.

Niniejszy przegląd narracyjny ma na celu zbadanie impulsywności jako cechy transdiagnostycznej, ze szczególnym uwzględnieniem zaburzenia osobowości z pogranicza. Aby to osiągnąć, przeprowadziliśmy kompleksowe wyszukiwanie literatury przy użyciu baz danych, takich jak PubMed, Scopus i Web of Science, z użyciem słów kluczowych, w tym “impulsywność”, “zaburzenie osobowości z pogranicza”, “metylofenidat”, “ADHD”, “dopamina” i “funkcja wykonawcza”. Badania przedkliniczne zostały włączone w celu zapewnienia bardziej dogłębnej syntezy dowodów dotyczących MPH, jego mechanizmów działania i wpływu na impulsywność. Ponadto przeprowadzono dokładne wyszukiwanie w wymienionych bazach danych badań klinicznych na temat charakteru impulsywności u osób z BPD z badaniami nad MPH jako możliwym leczeniem tych impulsywności. Uzupełnia to dane eksperymentalne danymi z rzeczywistego świata, aby przedstawić bardziej zrównoważony przegląd tematu. W związku z tym, niniejszy przegląd bada neurobiologiczne podstawy i kliniczny wyraz impulsywności w zaburzeniu osobowości z pogranicza, jego współwystępowanie z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi oraz potencjał terapeutyczny MPH w zarządzaniu tym kluczowym objawem. Poprzez syntezę obecnych dowodów, podkreślamy potrzebę ukierunkowanych strategii leczenia i dalszych badań w celu udoskonalenia interwencji dla impulsywności w zaburzeniu osobowości z pogranicza, zarówno u pacjentów ze współistniejącym zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, jak i bez niego.

Czy metylofenidat może skutecznie regulować impulsywność?

MPH, syntetyczna pochodna fenetyloaminy, jest szeroko uznawany za skuteczny w leczeniu ADHD i potencjalnie przydatny w stanach współistniejących, takich jak SUD. MPH działa głównie poprzez hamowanie transporterów dopaminy (DAT) i noradrenaliny (NET), zwiększając tym samym pozakomórkowe poziomy dopaminy (DA) i noradrenaliny (NE) w szczelinie synaptycznej. Te efekty są najbardziej wyraźne w korze przedczołowej, regionie związanym z funkcjami wykonawczymi, takimi jak uwaga, pamięć robocza i kontrola hamująca.

Poza swoim głównym mechanizmem działania, MPH ma dodatkowe efekty, które przyczyniają się do jego profilu terapeutycznego. Wchodzi w interakcje z receptorami adrenergicznymi, szczególnie aktywując receptory adrenergiczne α2, co ułatwia pobudliwość korową i dalej wspiera jego efekty prokognitywne. Ta aktywność adrenergiczna jest potwierdzona przez zdolność antagonistów receptora α2 do blokowania efektów MPH w zadaniach pamięci roboczej. MPH wykazuje również słaby agonizm na receptorach serotoninowych 1A (5-HT1A), pośrednio wzmacniając sygnalizację dopaminergiczną i przyczyniając się do neuroprotekcji. To działanie neuroprotekcyjne obejmuje regulację transportera pęcherzykowego monoamin 2 (VMAT2), zmniejszając akumulację cytoplazmatycznej dopaminy i zapobiegając tworzeniu neurotoksycznych reaktywnych form tlenu, mechanizm szczególnie istotny w stanach takich jak nadużywanie metamfetaminy i choroby neurodegeneracyjne, takie jak Parkinson.

MPH działa inaczej niż inne leki na ADHD, takie jak atomoksetyna i guanfacyna. Pierwszy jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny, podczas gdy drugi jest agonistą receptora alfa-2 adrenergicznego, który moduluje ton noradrenergiczny w korze przedczołowej.

Badania neuroobrazowe dostarczyły solidnych dowodów na wpływ MPH na aktywność mózgu i łączność funkcjonalną. Badania PET wykazują indukowane przez MPH zwiększenie dostępności dopaminy w prążkowiu, co odzwierciedla się zmniejszeniem wiązania radioligandu do DAT, które koreluje ze zmianami w euforii, lęku i wykonywaniu zadań. Badania funkcjonalnego MRI (fMRI) pokazują, że MPH zwiększa aktywację w korze przedczołowej i ciemieniowej, jednocześnie dezaktywując regiony takie jak wyspa i tylna część zakrętu obręczy podczas zadań wymagających uwagi wzrokowej i pamięci roboczej. Ponadto MPH modyfikuje połączenia między korą i podkorą, priorytetyzując aktywację korową wśród kilku regionów, takich jak obszary parahipokampalne i móżdżkowe podczas niepewności, i zmieniając wzorce aktywności w przedniej części zakrętu obręczy i wzgórzu podczas kontroli hamującej i zadań poznawczych.

W oparciu o już ustalone efekty MPH na różne systemy neurochemiczne, wpływ MPH na impulsywność został wcześniej scharakteryzowany w modelach gryzoni. Badania wskazują, że podawanie MPH może modulować zachowania impulsywne, z wynikami różniącymi się w zależności od czynników takich jak dawka oraz wiek i tło genetyczne badanych. MPH zmniejsza impulsywność w modelach zwierzęcych, szczególnie u młodych zwierząt, prowadząc do poprawy tolerancji na opóźnienie i kontroli poznawczej. Jednak ta sama dawka jest skuteczna u młodych zwierząt, ale jest mniej skuteczna u dorosłych gryzoni, sugerując, że wiek i czynniki neurorozwojowe są kluczowymi modulatorami jej efektów.

Paradygmaty behawioralne używane do oceny impulsywności, takie jak 5-choice serial reaction time task (5-CSRTT) i zadania opóźnionego dyskontowania w labiryncie T, również ujawniają efekty zależne od dawki. Niższe dawki MPH (np. 0,5-1 mg/kg) mają tendencję do zmniejszania przedwczesnych odpowiedzi i poprawy kontroli hamującej, podczas gdy wyższe dawki mogą nasilać impulsywne działania, podkreślając wąskie okno terapeutyczne. Dodatkowo, badania neuroobrazowe u gryzoni wskazują, że MPH moduluje aktywność w korze przedczołowej i zwiększa łączność funkcjonalną w obwodach związanych z nagrodą podczas zadań wymagających kontroli impulsów. Wreszcie, badania przedkliniczne dotyczące prenatalnych i wczesnych manipulacji życiowych, takich jak ekspozycja na alkohol, sugerują, że MPH ma ograniczoną skuteczność w odwracaniu impulsywności wywołanej przez wczesną dysfunkcję dopaminergiczną i noradrenergiczną. Na przykład, u przedadolescentnych szczurów prenatalnych narażonych na alkohol, MPH tylko łagodnie zmniejsza impulsywność, wzmacniając znaczenie czasu rozwojowego w kształtowaniu jego efektów terapeutycznych.

W badaniach na ludziach MPH wykazuje solidną skuteczność w zmniejszaniu błędów impulsywnych i zwiększaniu samokontroli w różnych zadaniach, w tym paradygmatach opóźnienia wzmocnienia. Na przykład, ostre podawanie MPH znacznie zwiększyło preferencję dla większych, opóźnionych nagród u dorosłych, podkreślając jego rolę w promowaniu zachowań samoregulacyjnych. Dougherty i in. rozwinęli to, demonstrując, że MPH poprawia hamowanie odpowiedzi u nastolatków z ADHD i zaburzeniami zachowania poprzez zadania takie jak Immediate Memory Task i Go/Stop Paradigm, które specyficznie celują w impulsywne działanie i hamowanie. Te odkrycia wskazują na potencjał MPH do adresowania podstawowych deficytów w kontroli impulsów w szeregu stanów neuropsychiatrycznych.

Badania neuroobrazowe dodatkowo wspierają ten mechanizm, co jest potwierdzone przez zwiększoną łączność funkcjonalną w sieciach kontroli wykonawczej po podaniu MPH, implikując korę przedczołową jako kluczowy region leżący u podstaw zwiększonej samoregulacji. Jednak heterogeniczność pacjentów podkreśla wkład wyjściowej impulsywności, genetycznych uwarunkowań i współistniejących chorób na odpowiedź na leczenie MPH.

Istnieje rosnący zbiór badań podkreślających rolę MPH w konkretnych podkomponentach impulsu. Na przykład, stwierdzono, że MPH poprawia elastyczność poznawczą i przetwarzanie nagrody, obie funkcje niezbędne do adaptacji do zmieniających się wymagań środowiska i realizacji długoterminowych celów.

Warto zauważyć, że, jak wspomniano wcześniej, MPH wywiera swoje efekty głównie poprzez wpływ na układ dopaminergiczny. Jednak relacja między poziomami dopaminy a kontrolą poznawczą (która jest fundamentalna dla zmniejszenia impulsywności) może podążać za wzorcem odwróconej litery U: zarówno zbyt niskie, jak i wysokie poziomy dopaminy mogą upośledzić kontrolę impulsów. W tym względzie, wybór odpowiedniej dawki MPH jest klinicznie istotny.

Jak impulsywność objawia się w BPD i jakie są możliwości leczenia?

Impulsywność jest główną cechą wielu zaburzeń psychiatrycznych, w tym BPD, choroby afektywnej dwubiegunowej (BD) i SUD, występując w różnych formach, które poważnie ograniczają zarówno zdolności funkcjonalne, jak i ogólną jakość życia. W BPD impulsywność jest związana z ryzykownymi zachowaniami, takimi jak nadużywanie narkotyków, samookaleczanie i skłonności samobójcze, które mają inne szeroko rozpowszechnione konsekwencje osobiste i społeczne. Cecha impulsywności ma wiele wymiarów, takich jak wymiar motoryczny (działanie bez refleksyjnego rozważania), wymiar poznawczy (złe podejmowanie decyzji) i wymiar emocjonalny (trudność w kontrolowaniu afektu). Te tendencje są często wyzwalane przez intensywne emocje i mają szeroki zakres konsekwencji osobistych i społecznych.

Impulsywność w BPD przejawia się poprzez zachowania takie jak nadużywanie substancji, ryzykowna aktywność seksualna, zaburzenia odżywiania i impulsywne samookaleczanie. Podejmowanie decyzji oparte na nagrodzie w BPD często faworyzuje natychmiastową gratyfikację, z tendencją do niedowartościowania opóźnionych nagród. Na przykład, nawet przy krótkim 24-godzinnym opóźnieniu, osoby z BPD często wybierały mniejsze natychmiastowe nagrody pieniężne w porównaniu do kontroli, które wykazywały większą tolerancję na opóźnioną gratyfikację. Dodatkowo, uczestnicy z BPD wykazywali bardziej strome dyskontowanie opóźnienia związane z wyższą ogólną impulsywnością i impulsywnością wyboru, mierzone przez BIS, chociaż impulsywność uwagowa i motoryczna nie korelowały znacząco.

Jedno badanie oceniło impulsywność u osób z BPD, porównując 20 pacjentów z BPD do 21 zdrowych kontroli, używając zadań dyskontowania opóźnienia i prawdopodobieństwa, a także SST. Wyniki wskazały, że osoby z BPD wykazywały znacząco wyższą impulsywność wyboru, co było widoczne przez preferencję dla natychmiastowych nagród nad większymi opóźnionymi, i większą tendencję do dewaluacji nagród w oparciu o ich prawdopodobieństwo. Co ciekawe, nie zaobserwowano znaczących różnic w impulsywności motorycznej między dwiema grupami.

Impulsywność w BPD została zidentyfikowana jako znaczący predyktor długoterminowych wyników. Na przykład, stwierdzono, że silnie przewiduje psychopatologię borderline w 7-letnim okresie obserwacji. Dodatkowo, impulsywność została powiązana ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych u pacjentów z BPD, z wyższymi poziomami impulsywności związanymi z większym prawdopodobieństwem prób samobójczych.

Wczesne przejawy impulsywności mogą przyczyniać się do rozwoju nieprzystosowawczych zachowań i zwiększonej wrażliwości emocjonalnej u pacjentów z BPD. Zasugerowano, że impulsywność w dzieciństwie mogłaby prowadzić do trudności w regulacji emocji i relacjach interpersonalnych później w życiu, które są charakterystycznymi cechami BPD.

Impulsywność jest główną cechą BPD. W szczególności, przejawia się zarówno przez zmniejszoną wycenę opóźnionych nagród, jak i preferencję dla natychmiastowych nagród. Te tendencje, z kolei, przyczyniają się do różnych charakterystycznych cech BPD, w tym nadużywania substancji, ryzykownej aktywności seksualnej, zaburzeń odżywiania i impulsywnego samookaleczania.

Meta-analiza przeprowadzona w 2016 roku wykazała, że podczas gdy większość badań znalazła deficyty w niektórych domenach poznawczych u osób z BPD, żadna domena poznawcza nie była konsekwentnie upośledzona. Jednak współistniejące stany, które są powszechne w grupach z BPD, muszą być brane pod uwagę. Co ważne, ADHD jest rzadko odnotowywane jako współchorobowość w tych przypadkach. Niemniej jednak, badania pokazują, że istnieje znaczne nakładanie się między tymi dwoma stanami: około 14% osób zdiagnozowanych z ADHD jako dzieci otrzymuje później diagnozę BPD, a szacuje się, że 18% do 34% dorosłych z ADHD ma współistniejące BPD.

Z perspektywy neurobiologicznej, impulsywność związana z BPD i ADHD obejmuje odrębne regiony mózgu. Impulsywność związana z BPD jest powiązana z nieprawidłowościami w korze przedczołowej i układzie limbicznym, podczas gdy impulsywność w ADHD jest związana ze zmianami strukturalnymi w jądrze ogoniastym i szlakach czołowo-prążkowych. Te odkrycia sugerują, że pomimo nakładających się objawów behawioralnych, podstawowe mechanizmy neurobiologiczne impulsywności różnią się między tymi dwoma zaburzeniami. Ogólnie rzecz biorąc, ADHD i BPD mają pewne wspólne cechy, ale również wykazują znaczące różnice.

Zbadano szeroką gamę interwencji w leczeniu impulsywności w zaburzeniu osobowości z pogranicza. Głównym podejściem, które zyskało uwagę w badaniach, jest psychoterapia, zwłaszcza formy, które okazały się skuteczne w leczeniu impulsywności. Metody leczenia psychoterapeutycznego, takie jak terapia dialektyczno-behawioralna (DBT), terapia schematów (ST) i terapia oparta na mentalizacji (MBT), wykazały znaczącą obietnicę w poprawie impulsywności i regulacji emocjonalnej w BPD. Dodatkowo, program Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) został zidentyfikowany jako cenne leczenie uzupełniające dla BPD. Zapewniając systematyczne, oparte na umiejętnościach ramy, STEPPS promuje regulację emocjonalną i umiejętności rozwiązywania problemów, przyczyniając się w ten sposób do zmniejszenia zachowań impulsywnych.

W BD stabilizatory nastroju, w tym lamotrygina i topiramat, również zostały ocenione pod kątem ich wpływu na impulsywność w BPD. Lamotrygina wydaje się obiecująca w leczeniu niektórych podstawowych objawów BPD, szczególnie impulsywności i dysregulacji emocjonalnej, ale potrzebne są dalsze RCT.

Pojawiające się techniki neuromodulacji, takie jak powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS), oferują dodatkowe drogi do adresowania impulsywności w BPD. Wstępne badania sugerują, że rTMS może modulować obwody neuronalne zaangażowane w kontrolę impulsów, co uzasadnia dalszą eksplorację w tym obszarze.

Czy leczenie MPH poprawia wyniki u pacjentów z BPD?

Badania nad stosowaniem metylofenidatu (MPH) u pacjentów z BPD są ograniczone i dotyczą głównie osób ze współistniejącym ADHD.

Jedno badanie skupiło się na pacjentach ze współistniejącym BPD i ADHD leczonych DBT, przy czym niektórzy pacjenci otrzymywali również leczenie MPH lub deksmetylofenidatem. Na początku pacjenci ze współistniejącym BPD-ADHD wykazywali znacznie wyższe poziomy impulsywności niż pacjenci z samym BPD. Zaobserwowano również znaczącą poprawę objawów gniewu, impulsywności, nasilenia objawów depresyjnych i nasilenia ADHD u pacjentów przyjmujących MPH w porównaniu do tych, którzy nie przyjmowali leków stymulujących.

Inne badanie przeprowadzone u 14 nastoletnich pacjentów ze współistniejącym BPD-ADHD leczonych MPH wykazało globalną poprawę objawów przypisywanych zarówno ADHD, jak i BPD, z doskonałym profilem tolerancji. Zwłaszcza podstawowe objawy BPD, takie jak impulsywność i agresja, znacznie się poprawiły, przy czym u niektórych osób osiągnięto remisję zachowań samookaleczających.

Oddzielne badanie na 22 pacjentach z BPD leczonych pojedynczą dawką MPH oceniło jego wpływ na funkcje poznawcze, szczególnie podejmowanie decyzji. Wyniki wskazały na znaczną poprawę w podejmowaniu decyzji wśród tych leczonych MPH. Jest to szczególnie istotne, ponieważ upośledzone podejmowanie decyzji u pacjentów z BPD zostało powiązane z większą impulsywnością i cięższą symptomatologią borderline. Dodatkowo, niższe wyniki nieuwagi były związane z większą poprawą w podejmowaniu decyzji po podaniu MPH w porównaniu do wyższych wyników objawów ADHD.

Obserwacje poczynione w raportach przypadków opisały złagodzone objawy u osób ze współistniejącym BPD-ADHD po leczeniu MPH.

Dodatkowo, badanie rzeczywiste przeprowadzone za pomocą szwedzkich ogólnokrajowych baz danych rejestrowych wykazało, że leczenie farmakologiczne mające na celu zwiększenie poziomów pozakomórkowej dopaminy i noradrenaliny, takie jak bupropion, lisdeksamfetamina i MPH, było związane z poprawą wyników u pacjentów z BPD w rzeczywistym życiu. Chociaż ta klasa leków jest przede wszystkim stosowana w ADHD, jej skuteczność u pacjentów z objawami ADHD z populacji BPD może wyjaśniać te wyniki. Dodatkowo, analiza 22 601 osób z BPD z tego samego rejestru wykazała, że leki na ADHD, w tym MPH, były jedyną opcją farmakologiczną związaną ze statystycznie istotnym zmniejszeniem ryzyka zachowań samobójczych. Biorąc pod uwagę, że impulsywność jest kluczowym predyktorem zachowań samobójczych w BPD, te odkrycia podkreślają potencjał MPH i podobnych leków w łagodzeniu takich ryzyk.

Aby zrozumieć, dlaczego MPH może działać na impulsywność w BPD, powinniśmy również krótko rozważyć neurobiologię BPD i wpływ MPH na różne regiony mózgu. W BPD zaobserwowano dysregulację obwodów przedczołowo-limbicznych, w tym kory przedczołowej (PFC), ciała migdałowatego, przedniej części zakrętu obręczy (ACC), kory oczodołowo-czołowej (OFC) i prążkowia. Te regiony odgrywają kluczową rolę w kontroli impulsów i regulacji emocjonalnej. MPH zwiększa transmisję katecholaminergiczną w PFC, tym samym poprawiając uwagę, pamięć roboczą i regulację impulsów. Ponadto, badania w ADHD wykazały, że MPH również zwiększa aktywność prążkowia, prowadząc do poprawy kontroli impulsów. Chociaż brakuje bezpośrednich dowodów w BPD, MPH może wywierać podobne efekty u osób z BPD.

Dawki terapeutyczne metylofenidatu są ogólnie uważane za bezpieczne; jednak niewłaściwe stosowanie lub nadużywanie tego leku może pogorszyć objawy psychiatryczne, od lęku po depresję i zaburzenia nastroju. Jest niepokojąco wzmacniający, co stwarza ryzyko uzależnienia. Niewłaściwe stosowanie metylofenidatu samo w sobie może powodować różne zmiany w organizmie człowieka. Te efekty mogą obejmować zmniejszony apetyt, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ból głowy, zawroty głowy, zwiększone pocenie się i niekorzystne efekty sercowo-naczyniowe, takie jak tachykardia i wahania ciśnienia krwi. Zaburzenia snu, takie jak bezsenność i senność w ciągu dnia, są również powszechne w tych przypadkach.

Można wyrazić obawy dotyczące przepisywania metylofenidatu osobom cierpiącym na BPD ze względu na ich wysoce impulsywną naturę. Potencjał nadużywania i uzależnienia jest zatem jeszcze bardziej niepokojący, ponieważ mogą one pogorszyć istniejącą symptomatologię psychiatryczną i skomplikować zarządzanie BPD. W związku z tym, ocena i monitorowanie każdego takiego leczenia metylofenidatem powinny być prowadzone jeszcze ostrożniej u takich pacjentów.

Warto również zauważyć, że pacjenci z BPD często prezentują inne współistniejące zaburzenia psychiatryczne, takie jak zaburzenia lękowe, depresja, choroba afektywna dwubiegunowa lub SUD. Dlatego, rozważając MPH jako leczenie impulsywności w BPD, należy przeprowadzić kompleksową ocenę współistniejących stanów. Na przykład, MPH może nasilać problemy lękowe. MPH może również stanowić ryzyko nadużywania u osób z SUD, chociaż wstępne badania podkreślają jego kontrolowane użycie jako potencjalne leczenie samych SUD.

Impulsywność jest główną cechą BPD, zarówno ze względu na jej wpływ na ogólny profil objawów, jak i na jej związek z prognozą zaburzenia. Ta domena jest również wspólna dla innych stanów, takich jak SUD, BD i ADHD. W szczególności, BPD i ADHD wykazują znaczące nakładanie się, biorąc pod uwagę ich wspólne objawy i stosunkowo częstą współchorobowość. Chociaż różne podejścia psychoterapeutyczne okazały się skuteczne w leczeniu BPD i niektórych jego głównych cech, jasne dowody dotyczące leczenia farmakologicznego pozostają niewystarczające. Do tej pory MPH był rzadko badany w BPD, pomimo jego dobrze ustalonej skuteczności dla domen związanych z ADHD—takich jak impulsywność—które również manifestują się w BPD. Rzeczywiście, kilka badań wykazało skuteczność tego leku dla impulsywności u pacjentów spełniających kryteria diagnostyczne dla obu zaburzeń.

BPD ma złożoną etiologię opartą, według modelu biopsychospołecznego, na wielu domenach—w tym relacjach rodzinnych, traumatycznych wydarzeniach i doświadczeniach nadużyć. Jednak kilka badań z czasem podkreśliło zmiany neurobiologiczne, szczególnie obejmujące systemy neuroprzekaźników, takie jak serotonina i dopamina. Zmiany w dopaminie, na przykład, zostały zaproponowane jako wpływające na kilka domen BPD, w tym dysregulację emocjonalną, impulsywność i upośledzenie poznawczo-percepcyjne.

Jak opisano w Sekcji Mechanizmu Działania, MPH wchodzi w interakcje z układem neuroprzekaźników dopaminergicznych poprzez hamowanie DAT.

W populacjach bez BPD zbadano relacje między leczeniem MPH, układem dopaminergicznym i impulsywnością. Jedno badanie u osób z ADHD dostarczyło wstępnych dowodów, że zajęcie transportera dopaminy przez MPH w skorupie prowadzi do poprawy impulsywności poznawczej u dorosłych pacjentów płci męskiej z ADHD. W szczególności, wyższe zajęcie transporterów dopaminy przez MPH było związane z lepszą impulsywnością poznawczą. Inne badanie u zdrowych uczestników skorelowało impulsywność, mierzoną przez BOS, z dostępnością DAT w prążkowiu, regionie znanym z modulowania uwalniania dopaminy i regulowania zachowań impulsywnych, jak również pokazano w poprzednich badaniach. W szczególności, wyższa dostępność DAT była związana ze zwiększoną impulsywnością. Ponadto, badanie obejmujące nastolatków z ADHD leczonych MPH wykazało, że lek zwiększył neurotransmisję dopaminergiczną w prążkowiu. Co godne uwagi, to zwiększenie aktywności dopaminergicznej było związane z nasileniem nieuwagi i impulsywności, pokazując, że korzyści terapeutyczne MPH wydają się wysoce zależne od jego właściwości modulacji dopaminy w prążkowiu—znowu, szczególnie u pacjentów, którzy mają bardziej nasilone objawy ADHD.

U pacjentów z ADHD badania wykazały korelację między stosowaniem MPH, jego wpływem na dysfunkcję dopaminergiczną i impulsywnością. Ta asocjacja mogłaby również rozciągać się na leczenie pacjentów zarówno z ADHD, jak i BPD, chociaż potrzebne są dalsze badania stosujące podobne metodologie w populacjach z tymi diagnozami, aby potwierdzić tę możliwość.

Głównym ograniczeniem naszego przeglądu jest niewielka liczba badań klinicznych nad stosowaniem MPH u pacjentów z BPD. Chociaż niektóre badania zbadały leczenie MPH u pacjentów z ADHD ze współistniejącym BPD, potrzebne są dalsze badania specyficznie skoncentrowane na pacjentach z BPD, aby osiągnąć ostateczne wyniki. Ten przegląd ma również na celu podkreślenie nierozwiązanego problemu: niezaspokojonej potrzeby skutecznego leczenia celującego w jeden z najbardziej niepokojących wymiarów objawów BPD—impulsywność. W tym względzie, podczas gdy kategoryzacja diagnostyczna pozostaje niezbędna, w praktyce klinicznej adresowanie podstawowego objawu—impulsywności—może być jeszcze bardziej wartościowe, niezależnie od konkretnej diagnozy. Ponadto, w naturalistycznych warunkach klinicznych, często spotyka się, że BPD jest błędnie diagnozowane jako ADHD, biorąc pod uwagę ich częstą współchorobowość. U tych pacjentów MPH może odgrywać rolę w zarządzaniu ich impulsywnością.

Jednak potrzebne są badania na dużą skalę, szczególnie uwzględniające osoby z podstawową diagnozą BPD, aby potwierdzić skuteczność leczenia w tej populacji.

Podsumowanie

Impulsywność stanowi złożoną cechę charakteryzującą się skłonnością do szybkiego, nieprzemyślanego działania, która występuje w wielu zaburzeniach psychiatrycznych. Jej neurobiologiczne podstawy obejmują interakcje między różnymi obszarami mózgu, szczególnie korą przedczołową, która odpowiada za funkcje wykonawcze i kontrolę hamującą. W zaburzeniach takich jak BPD, ADHD czy uzależnienia, impulsywność przejawia się poprzez ryzykowne zachowania, trudności w kontroli emocji i problemy z podejmowaniem decyzji. Badania wskazują na skuteczność różnych form terapii, w tym psychoterapii (DBT, CBT) oraz farmakoterapii, szczególnie z wykorzystaniem metylofenidatu. MPH, działając głównie poprzez układ dopaminergiczny i noradrenergiczny, wykazuje obiecujące rezultaty w regulacji impulsywności, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącym BPD i ADHD. Jednak konieczne są dalsze badania kliniczne dla pełnego zrozumienia jego skuteczności i bezpieczeństwa w różnych grupach pacjentów.

Bibliografia

Pardossi Simone, Cuomo Alessandro, Koukouna Despoina, Pinzi Mario, Firenzuoli Bernardo and Fagiolini Andrea. Methylphenidate in Borderline Personality Disorder: Assessing Its Therapeutic Potential and Limitations. Life 2025, 15(3), S39-S44. DOI: https://doi.org/10.3390/life15030380.